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\lfoot{\footnotesize 11 rue Pierre et Marie Curie, 75231 Paris Cedex 05\\ Numéro siret 431 598 366 00018}
\rfoot{\footnotesize Association agréée par\\le Ministère de l'éducation nationale.}

\begin{document}

\includegraphics[height=2cm]{assets/logo_animath.png}\hfill{\fontsize{55pt}{55pt}{$\mathbb{TFJM}^2$}}

\vfill

\begin{center}


\LARGE 
Autorisation d'enregistrement et de diffusion de l'image
({TOURNAMENT_NAME})
\end{center}
\normalsize


\thispagestyle{empty}

\bigskip



Je soussign\'e  \dotfill (p\`ere, m\`ere, responsable l\'egal) \\
agissant en qualit\'e de repr\'esentant de {PARTICIPANT_NAME}\\
demeurant au {ADDRESS}

\medskip
Cochez la/les cases correspondantes.\\
\medskip

 \fbox{\textcolor{white}{A}}  Autorise l'association Animath, \`a l'occasion du $\mathbb{TFJM}^2$ du {START_DATE} au {END_DATE} {YEAR} à : {PLACE}, \`a photographier ou \`a filmer l'enfant et \`a diffuser les photos et/ou les vid\'eos r\'ealis\'ees \`a cette occasion sur son site et sur les sites partenaires. D\'eclare c\'eder \`a titre gracieux \`a Animath le droit d’utiliser l'image de l'enfant sur tous ses supports d'information : brochures, sites web, r\'eseaux sociaux. Animath devient, par la pr\'esente, cessionnaire des droits pendant toute la dur\'ee pour laquelle ont \'et\'e acquis les droits d'auteur de ces photographies.\\
 
\medskip
Animath s'engage, conform\'ement aux dispositions l\'egales en vigueur relatives au droit \`a l'image, \`a ce que la publication et la diffusion de l'image de l'enfant ainsi que des commentaires l'accompagnant ne portent pas atteinte \`a la vie priv\'ee, \`a la dignit\'e et \`a la r\'eputation de l’enfant.\\

\medskip
 \fbox{\textcolor{white}{A}}  Autorise la diffusion dans les medias (Presse, T\'el\'evision, Internet) de photographies de mon enfant prises \`a l'occasion d’une \'eventuelle m\'ediatisation de cet événement.\\
 
 \medskip
 
Conform\'ement \`a la loi informatique et libert\'es du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit de libre acc\`es, de rectification, de modification et de suppression des donn\'ees qui vous concernent.
Cette autorisation est donc r\'evocable \`a tout moment sur volont\'e express\'ement manifest\'ee par lettre recommand\'ee avec accus\'e de r\'eception adress\'ee \`a Animath, IHP, 11 rue Pierre et Marie Curie, 75231 Paris cedex 05.\\

\medskip
 \fbox{\textcolor{white}{A}} Autorise Animath à conserver mes données personnelles, dans le cadre défini par la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés et les textes la modifiant,  pendant une durée de quatre ans à compter de ma dernière participation à un événement organisé par Animath.\\
 
 \medskip
 \fbox{\textcolor{white}{A}} J'accepte d'être tenu informé d'autres activités organisées par l'association et ses partenaires.
 
 \bigskip

Signatures pr\'ec\'ed\'ees de la mention \og lu et approuv\'e \fg{}

\medskip


\begin{minipage}[c]{0.5\textwidth}

\underline{Le responsable l\'egal :}\\

Fait \`a  :\\
le :

\end{minipage}
\begin{minipage}[c]{0.5\textwidth}

\underline{L'\'el\`eve :}\\

Fait \`a  :\\
le
\end{minipage}


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\vfill
\begin{minipage}[c]{0.5\textwidth}
\footnotesize 11 rue Pierre et Marie Curie, 75231 Paris Cedex 05\\ Numéro siret 431 598 366 00018 
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\footnotesize
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Association agréée par\\le Ministère de l'éducation nationale.
\end{flushright}
\end{minipage}
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