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\lfoot{\footnotesize 11 rue Pierre et Marie Curie, 75231 Paris Cedex 05\\ Numéro siret 431 598 366 00018}
\rfoot{\footnotesize Association agréée par\\le Ministère de l'éducation nationale.}

\begin{document}

\includegraphics[height=2cm]{assets/logo_animath.png}\hfill{\fontsize{55pt}{55pt}{$\mathbb{TFJM}^2$}}

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\LARGE 
Autorisation d'enregistrement et de diffusion de l'image ({TOURNAMENT_NAME})
\end{center}
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\thispagestyle{empty}

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Je soussign\'e  {PARTICIPANT_NAME}\\
demeurant au {ADDRESS}

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Cochez la/les cases correspondantes.\\
\medskip

 \fbox{\textcolor{white}{A}}  Autorise l'association Animath, \`a l'occasion du $\mathbb{TFJM}^2$ du {START_DATE}  au {END_DATE} {YEAR} à : {PLACE}, \`a me photographier ou \`a me filmer et \`a diffuser les photos et/ou les vid\'eos r\'ealis\'ees \`a cette occasion sur son site et sur les sites partenaires. D\'eclare c\'eder \`a titre gracieux \`a Animath le droit d’utiliser mon image sur tous ses supports d'information : brochures, sites web, r\'eseaux sociaux. Animath devient, par la pr\'esente, cessionnaire des droits pendant toute la dur\'ee pour laquelle ont \'et\'e acquis les droits d'auteur de ces photographies.\\
 
\medskip
Animath s'engage, conform\'ement aux dispositions l\'egales en vigueur relatives au droit \`a l'image, \`a ce que la publication et la diffusion de l'image ainsi que des commentaires l'accompagnant ne portent pas atteinte \`a la vie priv\'ee, \`a la dignit\'e et \`a la r\'eputation de la personne photographiée.\\

\medskip
 \fbox{\textcolor{white}{A}}  Autorise la diffusion dans les medias (Presse, T\'el\'evision, Internet) de photographies  prises \`a l'occasion d’une \'eventuelle m\'ediatisation de cet événement.\\
 
 \medskip
 
Conform\'ement \`a la loi informatique et libert\'es du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit de libre acc\`es, de rectification, de modification et de suppression des donn\'ees qui vous concernent.
Cette autorisation est donc r\'evocable \`a tout moment sur volont\'e express\'ement manifest\'ee par lettre recommand\'ee avec accus\'e de r\'eception adress\'ee \`a Animath, IHP, 11 rue Pierre et Marie Curie, 75231 Paris cedex 05.\\

\medskip
 \fbox{\textcolor{white}{A}} Autorise Animath à conserver mes données personnelles, dans le cadre défini par la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés et les textes la modifiant,  pendant une durée de quatre ans à compter de ma dernière participation à un événement organisé par Animath.\\
 
 \medskip
 \fbox{\textcolor{white}{A}} J'accepte d'être tenu informé d'autres activités organisées par l'association et ses partenaires.

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Signature pr\'ec\'ed\'ee de la mention \og lu et approuv\'e \fg{}

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\begin{minipage}[c]{0.5\textwidth}

\underline{L'\'el\`eve :}\\

Fait \`a  :\\
le
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\footnotesize 11 rue Pierre et Marie Curie, 75231 Paris Cedex 05\\ Numéro siret 431 598 366 00018 
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Association agréée par\\le Ministère de l'éducation nationale.
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